FORM GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES
Tanggal Pelaporan
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
--Pilih jenis kelamin--
Laki-laki
Perempuan
UMUR
ALAMAT SESUAI IDENTITAS
ALAMAT DOMISILI
Nomor TELP
PEKERJAAN
Tanggal Berkunjung
Tanggal Digigit
Gejala Yang Timbul
Lokasi Kejadian Gigitan
Lokasi Gigitan
Kondisi Luka
lecet
luka lebar
Luka dalam
Bengkak
HPR Penggigit
--Pilih HPR Penggigit--
Kucing
Anjing
Kera
Lainnya
Kondisi HPR Penggigit
--Pilih Kondisi HPR Penggigit--
Lari
Diobservasi
Dibunuh
Divaksin
Spesimen Hewan Yang Diperiksa
Hasil pemeriksaan spesimen HPR
TERAPI
Cuci luka
VAR 1 DOS 1
VAR 1 DOS 1 dan DOS 2
VAR 2
VAR 3
VAR Dan SAR
Tanggal bulan th meninggal
Riwayat kontak lain
Keterangan di rujuk